Inschrijfformulier lidmaatschap Pharos

Gegevens contactpersoon:

Gegevens partner:

Contactgegevens contactpersoon:

Adresgegevens:

IBAN betaalgegevens. Met hoofdletters en zonder spaties. Verschijnt het BIC-nummer dan worden de gegevens goed verwerkt.

Met het opsturen van dit fomulier stemt u in met een automatische incasso van de jaarlijkse contributie en eenmalig voor het incasseren van het inschrijfgeld.

 

Kind(eren). Wilt u de gegevens van uw kinderen hieronder invullen:

Welkomstgeschenk, kiest u uit een van de twee boeken:

Regio's, hieronder kunt u aangeven van welke 3 regio's u informatie wilt ontvangen:

Met het opsturen van dit fomulier stemt u in met een automatische incasso van de jaarlijkse contributie en eenmalig voor het incasseren van het inschrijfgeld.



Beveiligings code Beveiligings code